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自贡市人力资源和社会保障局关于《自贡市城镇职工基本医疗保险办法》的政策解读
2017年01月22日 【浏览字号:   来源:市人力资源社会保障局

 

一、职工医疗保险的参保范围

我市行政区域内机关、事业单位、社会团体、企业、民办非企业单位、个体经济组织及从业人员应按本办法的规定参加城镇职工基本医疗保险。灵活就业人员可选择参加城镇职工基本医疗保险。

二、职工医疗保险参保登记的办理

按照五险统一征收要求,中央、省、市属机关事业单位应到市社保局办理基本医疗保险的参保登记、变更、注销等手续,其余单位按工商注册地(灵活就业人员到户籍所在地)社保局办理基本医疗保险参保登记 、变更、注销等手续。待遇支付仍由市区(县)医保局负责办理。

三、职工医疗保险的参保方式

(一)可选择按统账结合或单建统筹方式参保。按统账结合方式参保的建立个人账户,按单建统筹方式参保的不建立个人账户。

(二)统账结合和单建统筹参保方式可以相互转换。单建统筹转统账结合的,以办理转换当年单建统筹与统账结合方式缴费差额为标准,补足单建统筹方式参保年限的费用后,从次月起划拨个人账户。统账结合转单建统筹方式的,不退统账结合与单建统筹的缴费差额,从办理次月起享受单建统筹参保方式待遇。

四、职工医保和居民医保相互转换的规定

职工基本医疗保险和居民基本医疗保险之间可以相互转换。按所参加的医保享受相应的医疗保险待遇。

五、跨统筹地区医疗保险的转移接续

(一)个人跨统筹地区就业的,基本医疗保险关系随本人转移,只转个人账户,不转统筹基金。在我市范围内实际缴费年限达到我市最低缴费年限规定的,退休后不再缴纳医疗保险费。

(二)在3个月以内办理转移接续的,不设待遇享受等待期;超过3个月办理转移接续的,自办理转移手续之日起满12个月后才能使用统筹基金。

六、特殊情况参保人员医保关系的处理

参保人员与用人单位签订、终止或解除劳动合同时,用人单位或参保人员应及时到参保地社保局结清相关费用,办理变动手续;参保人员死亡,其单位或亲属应及时到社保局办理医疗保险待遇终止手续。

七、单位职工医保缴费工资总额的申报

单位应按月向社保局申报缴费工资总额。缴费工资总额按国家统计局规定的工资总额口径核定。用人单位未按规定申报的,社保局按照该单位上月缴费额的110%确定应当缴纳数额,缴费单位补办申报手续后,社保局按规定结算。

八、用人单位和个人缴费的费率

(一)统账结合方式参保的缴费费率为9.5%,单建统筹方式参保的缴费费率为6%。

(二)单位职工按以下费率参保:以统账结合方式参保的,用人单位和职工共同缴纳,单位以上年度职工工资总额为缴费基数,缴费率为7.5%;职工以本人上年度本人缴费工资为基数,费率为2%,由用人单位代扣代缴。以单建统筹方式参保的,由用人单位按上年度单位职工工资总额的6%缴纳。用人单位平均工资低于上年度全市城镇非私营单位在岗职工平均工资的,按上年度全市城镇非私营单位在岗职工平均工资计算。

(三)灵活就业人员以本市上年度城镇非私营单位在岗职工平均工资为基数缴纳基本医疗保险费,统账结合方式参保的缴费率为9.5%,单建统筹方式参保的缴费率为6%。

九、职工医保缴费年限的规定

以2010年9月30日为基准日,基准日前男满50岁以上(含50岁),女满40岁以上(含40岁)的,最低缴费年限为15年;男满50岁以下,女满40岁以下的,最低缴费年限为20年。参保人员达到最低缴费年限且办理了退休手续后就可不再缴费基本医疗保险费,享受退休人员医疗保险待遇。

十、退休人员医保缴费和待遇享受的规定

(一)2010年9月30日前随单位参保且退休(职)

的单位参保人员,不再缴纳基本医疗保险费,也不与单位在职职工缴费挂钩,直接享受退休人员医疗保险待遇。

(二)2010年9月30日后退休(职)人员,应按最低缴费年限进行清算。办理清算时单位退休人员应由用人单位和个人以办理清算手续上年度全市城镇非私营单位在岗职工平均工资为缴费基数一次性补足不足最低缴费年限的基本医疗保险费,不能一次性缴清的,也可以逐年缴费至最低缴费年限,待医疗保险费用缴清后方可享受退休人员医疗保险待遇。灵活就业人员由本人缴纳。

十一、单位补缴欠费后,欠费期间的职工医疗保险待遇享受问题

单位补缴基本医疗保险费和滞纳金后,对欠费期间的个人账户可以补划,并按规定报销欠费期间的医疗保险待遇。

十二、个人账户的划拨

(一)在职人员(含灵活就业在职人员)按本人当年缴费基数的3.2%划拨。

(二)退休人员(含灵活就业退休人员)按本人上年度退休费的3.6%划拨。

对养老保险关系在我市的医保退休人员,不需要到社保局申报退休金基数变动;对养老保险关系不在我市的医保退休人员,应由相关单位和个人于每年一季度到社保局进行基数变动申报。医保局根据社保局推送的养老金基数进行个人账户划拨。

十三、个人账户的使用

个人账户可用于支付在定点医院或药店发生的门诊合规医疗费用、住院起付金以及应由个人比例自付和特种自付的住院医疗费用。个人账户可结转使用和依法继承。

十四、新参保人员待遇享受的等待期

随用人单位新参保的人员,从参保缴费次月起可使用统筹基金。新参保的灵活就业人员从参保缴费之月起12个月后方可使用统筹基金。

十五、住院起付金的标准

三级甲等综合医疗机构为800元,三级甲等专科医疗机构和三级乙等综合医疗机构为700元,二级医疗机构为500元,一级及未定级医疗机构为400元;以社区卫生服务机构为唯一登记注册执业的医疗机构及乡镇卫生院为200元。各级中医医院在上述标准上降低一个级别确定住院起付线标准。

十六、医保的报销比例

三级医院在职人员报销比例为82%,退休人员报销比例为86%;二级医院在职人员报销比例为83%,退休人员报销比例为87%;一级及未定级医院在职人员报销比例为84%,退休人员报销比例为88%;社区及乡镇卫生院在职人员报销比例为85%,退休人员报销比例为89%。

十七、异地住院医疗费用的报销

(一)办理了异地安置手续的参保人员:异地居住的退休人员和因工作需要长驻外地的参保人员,可到参保地的医保局办理异地安置手续。异地安置人员在居住地定点医院就诊,其发生的符合基本医疗保险报销范围内的住院医疗费用按市内住院政策报销。

(二)未办理异地安置手续的参保人员:1.在三级医院办理了转院手续到市外住院治疗的,其发生的符合基本医疗保险报销范围内的住院医疗费用,个人首先自付10%,余下部分再按规定进行报销。2.未办理转院手续到市外住院治疗的,其发生的符合基本医疗保险报销范围内的住院医疗费用 ,个人首先自付15%,余下部分再按规定进行报销。

十八、省内异地就医医疗费用的结算

(一)异地就医住院医疗费用和门诊特殊病种治疗发生的医疗费用,可联网即时结算。

(二)异地就医人员持社会保障卡,在联网的医院就医,发生的住院和门诊特殊病种医疗费用,可在就医医院即时结算,个人只需支付按照医疗保险政策规定应由个人支付的费用,医疗保险基金支付的费用由就医医院与医疗保险经办机构结算,个人不再垫支全部医疗费用。

十九、门诊特殊疾病的政策规定

符合特殊病种治疗发生的基本医疗保险报销范围的医疗费用,由统筹基金支付80%,个人负担20%,一个年度统筹基金支付限额1300元/人。

二十、需长期门诊治疗的慢性肾功能衰竭透析治疗等费用的报销

门诊治疗的慢性肾功能衰竭透析治疗等疾病发生的门诊医疗费用,按住院费用进行报销。参保人员一个年度内承担一次起付金。具体病种范围和报销办法由人社局另行制定。

二十一、门诊抢救期间死亡人员医疗费用的报销

符合基本医疗保险报销范围并在门诊抢救期间死亡发生的医疗费用,按照住院报销标准进行报销。

二十二、双向转诊起付线的标准

市内住院经上级定点医院治疗后转入下级医院的,不再承担起付费用,经下级医院转入上级医院的,只负担与转入医院当次起付线标准之差的费用。

二十三、本办法的施行时间

本办法从2016年7月10日起施行。


自贡市人力资源和社会保障局

2016年6月24日

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