第十五条 居民医保覆盖除职工医保应参保人员或按规定享有其他保障的人员以外的全体城乡居民。居民医保由各区(县)人民政府组织征缴,做到应保尽保。
第十六条 居民医保实行个人缴费和财政补助相结合的筹资方式,居民医保基金全部纳入统筹基金。居民医保基金来源:
第十七条 居民医保个人缴费标准按照国家、省相关规定执行,每年由市医保局、市财政局和市税务局公布。居民医保财政补助标准按国家、省、市规定执行。
第十八条 居民医保实行按年度一次性预缴费,所缴基本医疗保险费在进入待遇享受期后不予退还(含被征地安置人员的一次性缴费)。因死亡、重复缴费等需要办理退费的,按照《国家医保局办公室 财政部办公厅 国家税务总局办公厅关于印发<基本医疗保险参保管理经办规程>的通知》(医保办函〔2021〕11号)、《国家税务总局四川省税务局 四川省医疗保障局关于做好城乡居民基本医疗保险退费工作的通知》(川税发〔2019〕70号)等规定执行。原则上每年9月1日至12月31日为下年度集中参保缴费期,城乡居民应在集中参保缴费期内足额缴费。
第十九条 居民凭户口簿、居民身份证或社会保障卡等有效证件到户籍所在地(居住地)村委会、居委会等办理参保登记。居民医保参保人员死亡后,其近亲属应当及时携带有关证明到村委会、居委会办理医保关系终止手续。
第二十条 参保居民办理参保登记后,可选择四川省电子税务局、“四川税务”“自贡税务”微信公众号内“社保缴费”功能或税务机关委托的商业银行提供的代缴渠道等缴纳居民医保费。
第二十一条 具有本市户籍的特困人员、孤儿、低保对象、防止返贫监测对象等困难群体在我市参加居民医保,个人缴费部分由医疗救助资金实行分类资助,具体按照自贡市重特大疾病医疗保险和救助相关规定执行。
具有本市户籍的持第二代《中华人民共和国残疾人证》的Ⅰ至Ⅱ级重度残疾人、纳入重点优抚对象的城乡伤残军人、享受定期抚恤金的“三属”人员(烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属)、享受定期补助金的复员军人、带病回乡退伍军人和参战参试退役人员在我市参加居民医保的,由区(县)人民政府全额代缴。
第二十二条 按城镇人口安置的被征地农民,由实施征收的县级以上人民政府按照征收土地补偿安置方案依法批准后发布土地征收公告当年度的居民医保个人缴费标准,以征收土地补偿安置方案依法批准后发布土地征收公告之日为基准日,按年龄一次性为被征地农民(已享受职工医保退休待遇的除外)缴纳相应年限的居民医保费。因征地部门手续办理滞后等原因跨年度为被征地农民办理一次性缴费的,按办理当年的居民医保个人缴费标准计算缴费金额。
男年满60周岁、女年满50周岁的,一次性缴纳15年的居民医保费;男年满40周岁未满60周岁、女年满35周岁未满50周岁的,一次性缴纳10年的居民医保费;男40周岁以下、女35周岁以下的,一次性缴纳5年的居民医保费。
被征地农民在政府代缴居民医保费期间参加职工医保的,一次性缴费年限不顺延计算。
第二十三条 职工医保和居民医保可以相互转换。其中,居民医保参保人员在当年待遇期满后方可转为灵活就业人员参加职工医保。
第二十九条 按统账结合方式参加职工医保的,按月划拨个人账户。个人账户具体划拨标准和使用范围按照自贡市职工医保门诊共济保障相关规定执行。个人账户的计息按照国家相关规定执行。
第三十条 参保人员在基本医疗保险定点医药机构发生的门(急)诊、住院等医疗费用,符合国家、省、市基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录范围(统称报销范围)的,按照规定从统筹基金中支付。甲类药品和项目全部纳入支付范围,乙类药品和项目按比例纳入支付范围,丙类药品和项目不纳入支付范围。乙类药品和项目先行自付比例按现行政策执行。
参保人员住院普通病房床位费按医疗服务价格政策规定的一级病房3人间及以上非新建、非单批的普通病房床位价格支付,医疗机构实际住院普通病房床位费未达到支付标准的,按实际普通病房床位费支付。参保人员因病情需要输血(含血液)治疗的,按规定的价格纳入甲类支付。
(一)普通门(急)诊待遇
参保职工在定点医疗机构、符合条件的定点零售药店发生的符合报销范围的普通门诊费用、购药费用,纳入统筹基金支付范围,具体按照自贡市职工医保门诊共济保障相关规定执行。
参保居民在定点医疗机构发生的符合报销范围的普通门诊医疗费用和一般诊疗费用,纳入统筹基金支付范围,普通门诊医疗费用按70%报销,一般诊疗费用按100%报销,一个年度内每人最高支付限额为130元。
参保人员急诊死亡或急诊转入住院治疗的急诊医疗费用,按住院政策从统筹基金中支付。
(二)门诊慢特病待遇
参保人员患慢性病需长期服药或重特大疾病需长期门诊治疗的,其门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围,具体按门诊慢特病管理办法等相关规定执行。
(三)高血压糖尿病待遇
参保人员患高血压、糖尿病(未纳入门诊慢特病的)并采取药物治疗的,其符合报销范围的门诊药品费用纳入统筹基金支付范围,具体按高血压糖尿病门诊用药保障相关规定执行。
(四)住院医疗保险待遇
参保人员发生的符合报销范围的住院医疗费用,起付线以上的费用由统筹基金按比例报销。起付线按每次住院计算。具体起付线、报销比例如下:
第三十一条 参保人员因恶性肿瘤放(化)疗,肾功能衰竭血液透析,地中海贫血病、血友病、再生障碍性贫血定期输注血液制品或因精神疾病在精神病院或精神科住院治疗的,一个年度内个人只承担一次起付线费用;其中,精神分裂症、分裂情感障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞六类重性精神疾病患者住院免起付线费用。日间手术免起付线费用。
第三十二条 儿童患先天性心脏病、白血病等疾病的,可执行国家、省专项报销政策。
第三十三条 参保人员市内转诊转院,应遵循分级诊疗原则,在一个治疗过程中根据病情需要可以双向转诊,起付线和报销比例按下列规定执行:
(一)由低级别定点医疗机构转往高级别定点医疗机构,实行起付线补差;由高级别定点医疗机构转往同级别或低级别定点医疗机构,不再另计算起付线。多次双向转诊的,按最高级别医疗机构执行一次起付线。
(二)未按规定办理转诊转院手续直接到三级定点医疗机构就诊的(急危重症,疑难病种,三、四级手术除外),起付线重新按三级定点医疗机构标准执行(不享受补差),其发生的符合报销范围的住院医疗费用,报销比例降低5%。其中,参保人员直接到县(区)级医疗机构中的三级医疗机构就医时,不降低报销比例。
第三十四条 异地住院医疗费用按以下规定进行报销:
(一)异地长期居住或者临时外出就医的参保人员在异地就医实行登记备案管理。异地长期居住人员包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等长期在参保地以外工作、居住、生活的人员;临时外出就医人员包括异地转诊就医人员,因工作、旅游等原因异地急诊抢救人员以及其他临时外出就医人员。
(二)异地长期居住人员在备案地住院发生的符合报销范围的医疗费用,按市内住院政策报销。异地长期居住人员在备案有效期内确需回参保地就医的,执行市内住院报销政策。
异地转诊人员和异地急诊抢救人员在备案地住院发生的符合报销范围的医疗费用,职工医保、居民医保报销比例较市内医疗机构降低7个百分点,非急诊且未转诊的其他临时外出就医人员,职工医保报销比例较市内医疗机构降低12个百分点,居民医保报销比例较市内医疗机构降低17个百分点。
(三)外出读书或实习的学生在读书或实习所在地定点医疗机构住院治疗,按市内住院政策报销。
第三十五条 未参加生育保险或参加生育保险但不符合生育保险待遇享受条件的职工医保、居民医保参保人员发生的生育(实施计划生育手术)住院医疗费用,按规定纳入基本医疗保险报销范围。
第三十六条 一个年度内,职工医保统筹基金最高支付限额为26万元,居民医保统筹基金最高支付限额为13万元。
第三十七条 以下情形不能在基本医疗保险基金中报销:
(一)应当从工伤保险基金中支付的;
(二)应当由第三人负担的;
(三)应当由公共卫生负担的;
(四)在境外就医的;
(五)体育健身、养生保健消费、健康体检;
(六)国家、省规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。
第六章 生育保险待遇
第三十八条 生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴。生育医疗费用包括生育的医疗费用、计划生育的医疗费用、法律法规规定的其他项目医疗费用。生育保险待遇不计入职工医保年度最高支付限额。
第三十九条 参保职工在市内、市外住院分娩发生的符合报销范围的医疗费用,起付线按照职工医保起付线的50%执行,起付线以上费用分别按照本细则第三十条、第三十四条职工医保规定的比例报销。
参保职工因生育(实施计划生育手术)引发的并发症、合并症发生的符合报销范围的住院医疗费用,按规定在职工医保中报销。
第四十条 参保职工实施计划生育手术发生的医疗费用,实行定额支付,实际医疗费用低于定额支付标准的,按实际医疗费用支付。具体定额支付标准为:怀孕四个月以下流产的600元,怀孕四个月以上不满七个月引产的1600元,怀孕七个月以上引产的2500元,宫内放置(取出)节育器400元,避孕药皮下埋植(取出)术150元、输精管结扎术1000元,输精管吻合术、输卵管结扎术、输卵管吻合术2500元。定额支付标准根据基金运行情况和社会经济发展水平等适时调整。
第四十一条 参加生育保险的男职工,其配偶生育时未参加生育保险、基本医疗保险,或者虽已参保但未达到待遇享受条件的,其发生的生育住院医疗费,按照规定标准的50%报销。
第四十二条 生育津贴支付期限按照《女职工劳动保护特别规定》和《四川省人口与计划生育条例》关于产假和生育假的规定执行。具体如下:女职工生育享受98天产假和60天生育假;难产的(不含非医学指征剖宫产),增加产假15天;生育多胞胎的,每多生育1个婴儿,增加产假15天。女职工怀孕未满4个月流产的,享受15天产假;怀孕满4个月流产的,享受42天产假。
第四十三条 生育津贴以职工所在用人单位上年度职工月平均工资为基数除以30再乘以本细则第四十二条规定的产假(生育假)天数计发。
第四十四条 对财政供养人员(含工资来源于财政性资金的机关事业单位临聘人员),不支付生育津贴,用人单位按原工资渠道保障职工产假期间的待遇;对非财政供养的企事业单位人员,生育津贴由医疗保险经办机构支付给用人单位,用人单位按照生育津贴与产假期间的工资不重复享受的原则执行。
第四十五条 下列医疗费用不纳入职工医保(生育保险)统筹基金支付范围:
(一)未经医保经办机构批准,在定点医疗机构以外发生的生育医疗费用(急诊抢救除外);
(二)实施人类辅助生殖术(如试管婴儿)和治疗不孕不育症所发生的费用;
(三)因生育或计划生育手术造成医疗事故发生的医疗费用;
(四)婴儿医疗、护理、保健、生活用品等费用;
(五)在境外就医的费用。
第七章 基金使用管理
第四十六条 基本医疗保险基金按规定纳入财政专户,实行收支两条线管理,专款专用,不得挤占挪用。严格执行社会保险基金财务制度,职工医保基金和居民医保基金分账核算,生育保险基金并入职工医保基金,在职工医保统筹基金待遇支出中设置生育保险待遇支出项目。
第四十七条 基本医疗保险基金实行年度预算管理,严格执行预算管理有关规定,科学编制年度预算并严格执行。按照“统一收支、分级负责,权责对应、合理分担”的原则,建立权利与义务相对应、事权与支出责任相匹配、激励与约束相结合的责任分担机制,合理确定基金缺口的分担办法,具体由市医保局、市财政局结合实际另行研究确定。
第八章 服务管理与结算
第四十八条 医保经办机构应公开协议管理的医疗机构和零售药店的基本条件,通过协商谈判将符合条件的医药机构纳入基本医疗保险协议定点管理范围,并签订服务协议,明确双方的权利义务和违约责任追究办法。医保协议管理的医药机构实行动态管理,并建立退出机制。
第四十九条 定点医疗机构、定点零售药店(以下称定点医药机构)应当明确内设医保工作机构,确定基本医疗保险和生育保险专(兼)职工作人员,按协议要求履行基本医疗保险管理和服务职责,按照医保管理的要求建立健全本单位信息管理系统,实现与医保经办机构联网结算和信息实时共享。
第五十条 定点医疗机构应当建立与基本医疗保险相适应的管理制度,应当优先在规定的基本医疗保险药品目录,诊疗项目目录、医疗服务设施目录范围内为参保人员提供医疗服务,优先使用国家集中带量采购的药品和器械。除急诊、抢救等特殊情形外,在向参保人员提供医保基金支付范围以外的医药服务时,应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。
第五十一条 定点零售药店应当建立与基本医疗保险相适应的管理制度,保证基本医疗保险用药的质量和品种,为参保人员提供合理用药咨询服务。
第五十二条 完善医保医师制度,建立医保医师库,加强医保对医疗服务行为事前、事中、事后监管,逐步将医保对医疗机构服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。
加强诚信体系建设,建立医药机构及其相关工作人员、参保人员以及参保单位医保信用评价制度,运用信用评价结果开展分级分类监管。
第五十三条 参保人员在定点医药机构就医、购药应当持本人社会保障卡或医保电子凭证,定点医药机构应核实就医或购药人员的身份。
第五十四条 优化信息系统建设,确保基本医疗保险、生育保险、职工大额医疗费用补助、居民大病保险、医疗救助等实现“一站式”“一单制”结算。参保人员在联网即时结算的定点医药机构发生的符合基本医疗保险、生育保险基金支付范围的医药费用,属于个人承担的部分,由定点医药机构与个人结算;属于基本医疗保险、生育保险基金等支付的部分,由各级医保经办机构与定点医药机构结算。
第五十五条 参保人员因急诊、抢救在非定点医疗机构发生的医疗费用和在定点医疗机构发生的未能即时联网结算的医疗费用(含生育医疗费用),先由个人全额垫付,治疗终结后持相关资料到参保地医保经办机构申请报销,医保经办机构在规定时限内完成审核并拨付至参保人员个人银行账户。申请报销时,应提供以下材料:
(一)发票报销联(社保报销联)和医疗费用汇总清单(盖有医疗机构鲜章)、出院证明(出院记录、出院小结)原件;
(二)本人或监护人社会保障卡(身份证、户口簿)、银行卡(折)及复印件。需委托他人办理的,提供委托书、委托人身份证复印件及委托人银行卡(折)复印件;
(三)转诊转院的,提供转诊转院相关资料;
(四)外伤等特殊情况,需提供外伤承诺书、病历复印件等资料;
(五)急诊、抢救的,提供急诊、抢救记录资料。
第五十六条 生育津贴由用人单位向医保经办机构申领,医保经办机构在规定时限内完成审核并拨付至用人单位银行账户。申领时需提供参保人员身份证或社会保障卡复印件、出院证明、用人单位对公账户等资料。
第五十七条 结合基本医疗保险基金预算管理全面深化医保支付方式改革。按照定点医药机构属地管理原则,实行定点医药机构的基本医疗保险费用由属地医保经办机构结算。推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式,推广按疾病诊断相关分组(DRG)付费,医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费,门诊特殊慢性病按人头付费。
第九章 其 他
第五十八条 外国人、港澳台人员参加基本医疗保险和生育保险按照《在中国境内就业的外国人参加社会保险暂行办法》(中华人民共和国人力资源和社会保障部令第16号)、《香港澳门台湾居民在内地(大陆)参加社会保险暂行办法》(中华人民共和国人力资源和社会保障部 国家医保局令第14号)等相关规定办理。
第五十九条 本细则所称一个年度指一个自然年度,为公历1月1日至12月31日。
第六十条 本细则从2023年8月1日起施行,有效期五年。《自贡市医疗保障局 自贡市财政局 国家税务总局自贡市税务局关于印发〈自贡市居民基本医疗保险实施细则〉的通知》(自医保发〔2019〕43号)同时废止。《自贡市人力资源和社会保障局关于市中医医院基本医保报销比例有关问题的批复》(自人社函〔2018〕404号)不再执行。施行期间,国家和省有新的规定,从其规定。