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“2018.5.16”四川安益生物科技有限公司 一般中毒窒息事故调查报告
来源:自贡市安监局类别:通知公告发布时间:2018-08-10阅读:
       2018年5月16日,四川安益生物科技有限公司发生一起一般中毒窒息事故,造成1人死亡,直接经济损失84.69万元。
       接到事故报告后,市安监局会同市经信委、市总工会、高新区环安局、高新区经运局、高新公安分局板仓派出所迅速赶赴事故现场,指导事故善后处理工作。
       公安机关调查取证后,出具了李某排除他杀的说明。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规规定,经自贡市人民政府授权成立了“2018.5.16”四川安益生物科技有限公司一般淹溺事故调查组(以下简称调查组),调查组由市安监局牵头,市纪委监委、市总工会、市经信委、高新区监察审计局、高新区工会、高新区环安局、高新区经运局、高新公安分局组成。
       调查组通过现场勘察、调查取证、综合分析,查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因,认定了事故性质及责任,提出了对事故相关责任人员及单位的处理建议和整改措施建议。现将有关情况报告如下:
一、基本情况
       (一)事发单位基本情况
       四川安益生物科技有限公司于2010年1月28日登记成立,注册地为自贡市沿滩区高新工业园区龙乡大道9号,注册资金7000万元,经营范围包括生物原材料、生物肥料及其他肥料、植物提取物、植物超细粉、生物日化品、保健食品及其他食品、生物药品、食品及饲料添加剂、化学药品原料药、医疗设备及器材的研制、生产、加工及销售;生物农产品保鲜技术研发、生物产品技术研发、技术转让,销售实验器材、五金产品、建材、日化产品、化工产品(危化品及易制毒品除外)、电子产品;进出口业。
       (二)事故地点基本情况
       事故发生地点位于四川安益生物科技有限公司生物医药事业部发酵车间自编号为310的酶液储罐(该罐由提取车间具体使用、管理)。该罐容积为20立方米,高度8.74米,直径2.2米,罐体顶部设有直径500毫米的检修孔(位于发酵车间三楼),取样口设在发酵车间一楼罐体底部,直径为25毫米。事发当天,提取车间工人正在对310酶液储罐的酶液进行提取,罐体内酶液深度约4米。
二、事故发生经过及救援情况
       2018年5月16日上午10时38分,四川安益生物科技有限公司提取车间副主任胡某和工人李某、徐某、周某在发酵车间三楼从自编号为310的酶液储罐顶部检修孔进行提取酶液检测时,提取酶液用塑料桶从310储罐顶部检修孔掉进储罐内。李某向车间副主任胡某建议,他下到罐体内打捞提取酶液用塑料桶,胡某立即制止,并去找打捞工具。胡某找来挂钩回到310储罐时,李某已爬上罐体顶部,胡牟让李某用挂钩将桶勾起来,李某说挂钩太短。随后李某便从检修孔沿着罐体内检修爬梯下罐,下行数梯后,人就栽倒在罐体内,脸部浸入酶液中。见到李某栽倒,胡某立即大声呼救。发酵车间中控室工人叶某等三人听见呼救后立即跑到出事地点,迅速拨打110、119、120电话报警,同时叶某穿好安全带下到罐体内对李某进行救援。叶某抓住李某衣服准备将其拉起时,出现呼吸困难,立即放掉李某,迅速往上爬,在爬出罐子后刚走数步人便晕倒在现场,十几秒后苏醒。10时48分许,119赶到现场开展救援,11时03分许将李某救起,随后120急救车赶到,将其送往自贡市第四人民医院抢救,经抢救无效于12时10分宣布李某死亡。
       接到事故报告后,市级相关部门、高新区管委会相关负责同志立即赶到事故现场,指导事故善后处理工作。
       目前,善后处理和事故调查工作已结束,事故发生单位生产秩序正常。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
       (一)伤亡情况:1人死亡
       (二)直接经济损失:84.69万元
四、事故原因
       (一)直接原因
       李某在未经通风、未经检测、未佩戴使用任何劳动防护用品的情况下贸然进入有限空间致死,直接导致此次事故发生。
       (二)间接原因
       四川安益生物科技有限公司安全生产主体责任不落实,对事故发生负有责任。
       一是未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。公司未督促从业人员严格执行本公司制定的《受限空间作业许可管理规定》“四不进入”(即无作业许可证不进入,作业内容与作业许可证不符不进入,安全措施不落实不进入,安全监护人员不在场不进入)和《酶储罐管理标准操作规程》(即储罐内有料液时,严禁进罐作业)之规定,未及时发现纠正员工违规作业行为。
       二是对从业人员安全教育培训不到位。提取车间部分从业人员未接受任何安全教育培训,车间未对从业人员进行酶储罐管理标准操作规程、转化过程标准操作规程、有限空间作业规程培训。
       三是应急处置施救不当。公司救援人员缺乏有限空间应急救援基本常识,事故发生后,盲目施救,造成一名施救人员出罐后短时昏迷。
五、事故性质
       经调查认定,“2018.5.16”四川安益生物科技有限公司一般中毒窒息事故是一起生产安全责任事故。
六、事故责任划分及处理建议
       (一)事故相关责任人员
       李某,四川安益生物科技有限公司提取车间工人,在四川安益生物科技有限公司发酵车间三楼打捞掉进自编号为310酶液储罐的提取酶液用塑料桶时,违反公司《受限空间作业许可管理规定》和《酶储罐管理标准操作规程》进入有限空间,直接导致事故发生,对此次事故负有直接责任。鉴于李某在事故中死亡,建议免于对其进行处罚。
       胡某,四川安益生物科技有限公司提取车间副主任,分管车间转化工作,对作业现场安全管理不到位,对从业人员安全教育不够,对现场工人的违规行为制止纠正不力,对此次事故负有重要管理责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第(二)项之规定,建议给予其处0.8万元的罚款。
       王某,四川安益生物科技有限公司提取车间主任,对作业现场安全管理不足,对从业人员安全教育不够,对操作规程落实情况检查不力,现场工人的违规行为发现纠正不力,对此次事故负有一般管理责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第(二)项之规定,建议给予其处0.6万元的罚款。
       叶某,四川安益生物科技有限公司安全环保部部长,负责公司安全工作,对生产现场安全管理不到位,对法律法规和公司安全管理制度、操作规程落实情况检查不力,未及时发现并纠正员工违规作业,对从业人员安全教育不够,对此次事故负有一般管理责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第(二)项之规定,建议给予其处0.8万元的罚款。
       白某,四川安益生物科技有限公司生物医药事业部副总经理,主持生物医药事业部技术与生产管理等工作,未认真履行职责,督促检查车间落实各项安全制度和操作规程不力,对从业人员安全教育不够,对此次事故负有一般领导责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第(二)项之规定,建议给予其处1万元的罚款。
       (二)事故责任单位
       四川安益生物科技有限公司安全生产主体责任不落实,未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程,对员工安全教育培训不到位,应急处置施救不当,对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项之规定,建议给予其20万元罚款。
七、整改防范措施建议
       (一)四川安益生物科技有限公司要加强对从业人员的管理,强化对从业人员的安全教育培训,确保从业人员掌握作业现场安全基础知识,并严格执行安全操作规程。
       (二)四川安益生物科技有限公司要加大对公司管理制度及操作规程落实情况的检查力度,及时纠正违规作业行为,对发现的违规作业行为要严格处理,并采取相应措施有效防范从业人员违规作业。
       (三)四川安益生物科技有限公司要加强对有限空间等特殊作业的管理,严格落实有限空间作业等特殊作业的审批程序,按法定程序操作,切实落实防范措施,确保作业安全。
       (四)四川安益生物科技有限公司要进一步完善公司安全生产事故应急救援体系,结合生产特点制定针对性的应急救援预案,配齐应急救援物资,并按规定开展应急救援演练,切实提高从业人员的应急救援意识和自救互救能力。
 
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